Направление на медико-социальную экспертизу

(Утверждено приказом Министерства здравоохранения и общественного развития РФ от 31 января 2007 г. № 77)

Мед документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и общественного развития Русской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование и адресок организации, оказывающей лечебно-профилактическую

помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__"_______20__г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (дальше - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата Направление на медико-социальную экспертизу рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество легитимного представителя гражданина (заполняется

при наличии легитимного представителя): ___________________________________

5. Адресок места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адресок пребывания, фактического проживания на местности

Русской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, 2-ой, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (необходимое выделить).

7. Исключен

8. Степень утраты проф трудоспособности в процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном Направление на медико-социальную экспертизу направлении)

9. Направляется первично, повторно (необходимое выделить).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы

по обозначенной должности, профессии, специальности, квалификации; в

отношении неработающих людей сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адресок организации, в какой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

12. Условия и нрав выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Основная Направление на медико-социальную экспертизу профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _______________

15. Наименование и адресок образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое выделить): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

продолжительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и Направление на медико-социальную экспертизу их эффективность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(тщательно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период меж освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые случаи болезней,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошедшем заболевания,

травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена

наследственность, дополнительно в отношении малыша указывается, как

протекали Направление на медико-социальную экспертизу беременность и роды у мамы, сроки формирования психомоторных

способностей, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, способностей

опрятности и ухода за собой, как протекало преждевременное развитие (по возрасту,

с отставанием, с опережением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и продолжительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐

│ N │ Дата (число, │Дата (число, месяц,│ Число дней │ Диагноз Направление на медико-социальную экспертизу │

│ │ месяц, год) │ год) окончания │(месяцев и дней)│ │

│ │начала временной │ временной │ временной │ │

│ │нетрудоспособнос-│нетрудоспособности │нетрудоспособно-│ │

│ │ ти │ │ сти │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────┘

22. Результаты проведенных мероприятий по мед реабилитации в

согласовании с персональной программкой реабилитации инвалида

(заполняется при повторном направлении, указываются определенные виды

восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,

санаторно-курортного исцеления, технических средств мед

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, также сроки Направление на медико-социальную экспертизу,

в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,

которые удалось восполнить либо вернуть вполне либо отчасти,

или делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим доктором и медиками других

специальностей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных способов исследования (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых Направление на медико-социальную экспертизу, психических, многофункциональных и других видов

исследовательских работ):

_________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

26. Оценка физического развития: обычное, отклонение (недостаток массы

тела, излишек массы тела, маленький рост, высочайший рост) (необходимое

выделить).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (необходимое

выделить).

28. Оценка чувственной стойкости: норма, отклонение (необходимое

выделить).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код Направление на медико-социальную экспертизу основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное болезнь: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

г) отягощения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: подходящий, относительно подходящий,

непонятный (неопределенный), неблагоприятный (необходимое выделить).

31. Реабилитационный потенциал: высочайший, удовлетворительный, маленький

(необходимое выделить).

32. Реабилитационный прогноз: подходящий, относительно подходящий,

непонятный (неопределенный), неблагоприятный (необходимое выделить).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (необходимое

выделить): для установления инвалидности Направление на медико-социальную экспертизу, степени утраты

проф трудоспособности в процентах, для разработки (корректировки)

персональной программки реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),

программки реабилитации пострадавшего в итоге злосчастного варианта

на производстве и проф заболевания, для другого (указать):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по мед реабилитации для

формирования либо корректировки персональной программки реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида), программки реабилитации пострадавшего в

итоге злосчастного варианта на производстве Направление на медико-социальную экспертизу и проф

заболевания:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются определенные виды восстановительной терапии (включая

лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего предпосылкой

инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное

обеспечение при лечении заболевания, ставшего предпосылкой инвалидности),

технических средств мед реабилитации, в том числе протезирования

и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием

профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого исцеления, о нуждаемости

в особом Направление на медико-социальную экспертизу мед уходе лиц, пострадавших в итоге злосчастных

случаев на производстве и проф болезней, о нуждаемости в

фармацевтических средствах для исцеления последствий злосчастных случаев на

производстве и проф болезней, другие виды мед

реабилитации)

Председатель докторской комиссии: _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены докторской комиссии: ______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П Направление на медико-социальную экспертизу.

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в компанию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Оборотный талон

_________________________________________________________________________

(наименование федерального муниципального учреждения

медико-социальной экспертизы и его адресок)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: _______________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального муниципального учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное болезнь: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ Направление на медико-социальную экспертизу:

Нумерация подпунктов приводится в согласовании с источником

в) отягощения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Рф от 22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте Рф 13 сентября 2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения главных категорий жизнедеятельности и степень их

выраженности (согласно классификациям и аспектам, утвержденным приказом

Минздравсоцразвития Рф Направление на медико-социальную экспертизу от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

7. Решение федерального муниципального учреждения медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, 2-ой, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (необходимое выделить);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты проф трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

советы по мед реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

советы по проф, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Предпосылки отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки оборотного Направление на медико-социальную экспертизу талона: "__"_______20__г.

Управляющий федерального

муниципального учреждения

медико-социальной экспертизы ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

* Не позже 1-го месяца со денька выдачи истинное направление может быть представлено гражданином (его легитимным представителем) в филиал головного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Приложение11


napishite-sochinenie-about-myself-o-sebe-ispolzuya-sleduyushie-virazheniya-podgotovte-ustnoe-soobshenie.html
napishite-sochinenie-rassuzhdenie-zachem-nuzhni-punktuacionnie-znaki-konca-predlozheniya.html
napishite3-5-polozhitelnih-posledstvij-konflikta.html